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交通事故で治療費打ち切りを打診、または実行された被害者のためのサイトです。
自費払いを嫌って治療を中断するのは相手の思うつぼ。
相場も知らずに安易に示談に応じるのも一生の損につながります。
背後のからくりと対抗方法を教えます。
トップページ目次
治療費打ち切り対策の成功例
まず、最初に治療費打ち切りを告げられ、対応に成功した事例を見てみましょう。
この事例では、大幅な保険金増額にも成功しています。
重傷のむち打ちの事例
担当法律事務所：弁護士法人・響
経緯
追突事故に遭い、むち打ち症（頸椎捻挫）の診断を受けた。
半年経過してもまだ痛みが消えない。
しかし、保険会社は一方的に治療費の打ち切りを告げてきた。
後遺障害はないとされ、障害等級の申請もなし。
納得できないので、弁護士に相談。
再検査の結果、頚椎捻挫ではなく、より重症な頚椎損傷という診断が下された。
後遺障害等級も取れて、受取保険金は最初の提示額から大幅に増額した。
保険金の変化
110万円 → 825万円 （715万円増額）
この事例の勝因
この事例がうまくいったのは次の2点によります。
- 治療を中断しなかったこと
- 弁護士に相談したこと
症状が本当にあるなら、治療費を打ち切られたからといって治療を中断してはいけない。
健康保険に切り替えて自費で続けることです。
自費払いの治療費は後で取り戻せる可能性が十分あります。
治療の中断期間が長いと、事故と症状の因果関係が疑われます。
治療中断で疑われる因果関係
治療を中断してたのは具合がよくなってたんでしょ。
少なくとも治療を受けなくても我慢できる程度にはよくなっていた。
すると今また出ている症状は、事故じゃなくて別のことが原因じゃないの？
こうなると後遺障害等級の認定は受けられなくなります。
そして、これこそが保険金の金額が大きく変わる要因なのです。
今述べたことのしくみは後から説明します。
保険会社は治療費打切りによって、治療の長期中断に誘導して等級が取れないようにしたい。
ただし、それを理解しても素人が交渉していたのでは、うまく行く可能性は低いです。
保険屋のバックには百戦錬磨の顧問弁護士がたくさんおり、素人の交渉には応じません。
この事例では、弁護士に任せたからこそうまくいったのです。
保険の治療費支払いのしくみ
事故直後の治療費は相手の保険会社が支払ってくれていることが多いです。
最初は喜んで払ってくれるので親切だなと思います。
しかし、ある時、手のひらを返したように支払いを打ち切ってきます。
これはいったいどういうことなのか？
その背後にあるものを説明しましょう。
最初は治療費を出してくれる理由（結論）
結論を先に言うと次のようになります。
保険会社は、治療費を立て替えているだけ。
自分の懐が痛まない範囲なら喜んで払う。
これを理解するには自動車保険のしくみを理解することが必要ですが、それは後で説明します。
とにかく、最初に親切にしておくと被害者への印象が良くなり、後の交渉が楽になります。
人がいい被害者なら、保険屋を完全に信用して言いなりになる可能性すらあります。
しかし、彼らは親切なのではなく、常に自社の保険金支払いを抑えることしか考えていないのです。
2種類の自動車保険
自動車保険は、大きく自賠責保険と任意保険の２つから成り立っています。
| 自賠責保険 |
|
|---|---|
| 任意保険 |
|
まず自賠責保険が保険金を払い、それで足りなかったら任意保険が払うという仕組みになっています。
自動車保険の支払いのしくみ
被害者は自賠責と任意保険に別々に請求することもできますが、事務作業が大変です。
普通は、任意保険会社が窓口になり、自賠責の手続きも代行してくれます。
任意保険会社は自賠責分の支払いを立て替え、自社の上乗せ保険金と合算で支払います。
これを「一括払い」といいます。
【一括払いのしくみ】
最初は治療費を出してくれる理由（詳細）
自賠責の金額は立て替えているだけで、後から自賠責保険に請求します。
自分の懐は全く痛みません。
これが最初は快く治療費を出してくれる理由です。
そして、自賠責の上限金額が近づくと支払い打切りに豹変するのです。
それを超えた分は自社の支払いになるからです。
治療費打ち切りの2つの狙い
なぜ最初は快く治療費を支払うのに、急に冷たく打ち切ってくるか？
ここまでの説明で、その一部は理解できたと思います。
しかし、まだあるのです。
治療費打ち切りの全体像を説明しましょう。
治療費打ち切りの2つの狙い
- 自賠責の範囲を超える治療費を抑えること
- 後遺障害保険金を払わずに済ませること
第一の狙いについてはもう理解できたと思います。
第二の狙いについて説明しましょう。
金額が大きい後遺障害保険金
最初に示したむち打ち症の事例に戻ります。
110万円から825万円に715万円も増額した費目の内訳を見てみましょう。
受取総額の内訳
|
費目 |
交渉前 |
交渉後 |
|---|---|---|
| 治療費 |
45万円 |
45万円 |
| 入院慰謝料 |
65万円 |
65万円 |
| 後遺障害慰謝料 |
0円 |
240万円 |
| 逸失利益 |
0円 |
430万円 |
| 受取総額 |
110万円 |
825万円 |
赤い字の費目は金額が大きく、これが取れたのが大幅増額の鍵だったとわかります。
この2つは後遺障害事故保険金に分類されます。
傷害事故と後遺症事故の保険金
実は保険金の費目は次のようになっています。
（死亡事故の保険金については省略しています。）
|
傷害事故保険金 |
後遺症事故保険金 |
|---|---|
|
|
| 全快した場合 | 受取＝傷害事故保険金のみ |
|---|---|
| 後遺障害が残った場合 | 受取＝傷害事故保険金＋後遺障害事故保険金 |
（症状が残っていても、後遺障害等級が取れなければ、全快と同じ扱いになります。）
治療費は損害賠償全体のごく一部に過ぎないことがわかるとおもいます。
そして普通、傷害事故保険金の総額より後遺障害保険金の方がずっと巨額になるのです。
上の費目の主要なものの説明
| 傷害慰謝料 | 入院慰謝料ともいう。けがをして治療した肉体的・精神的苦痛に対するお詫びのお金。 |
|---|---|
| 休業損害 | 治療期間中に仕事ができなくて減った収入の補償。 |
| 後遺障害慰謝料 | 後遺障害を背負って生きていく肉体的・精神的苦痛に対するお詫びのお金。 |
| 後遺障害逸失利益 | 残りの人生における、後遺障害が原因の収入減少の補償。 |
後遺障害が認められると、傷害事故保険金と後遺症事故保険金の両方を受け取れます。
認められなければ、傷害事故保険金だけです。
どちらに転ぶかで保険金の額は大きく変わります。
保険会社は、もちろん傷害事故保険金だけで済ませたいのです。
治療の継続と後遺障害等級の関係
さて、治療を続けていくと完治するか、「これ以上治療を続けても改善しない状態」に達します。
後者が「症状固定」です。
医師が症状固定と判断した時に体に残っている障害について、後遺障害等級の認定を受けます。
後遺障害等級とは？
障害の重さのランキングと思ってください。
要介護1・2等級と介護不要1～14等級の16種類あり、数字が小さいほど重い障害です。
手続きとしては、専門の認定機関に診断書などを送って取るわけです。
後遺障害保険金の受取には等級取得が必須です。
しかし、治療の中断が長いと等級取得が認められないのです。
時間が経ってから自費で治療を再開しても、交通事故との因果関係を認めてもらえません。
「交通事故のケガは完治した。それから時間が経って、別の原因で症状が出た可能性もある。」と捉えられてしまうのです。
保険会社の狙いはここです。
保険屋の思惑
治療費を打ち切ることで、被害者は自費払いを嫌って治療を中断する。
被害者は支払い継続を求めて抗議したり、あきらめたりする。
その間に時間が経ち、中断期間が十分長くなる。
すると等級を認定してもらえなくなり、後遺障害事故保険金は支払わなくて済む。
まさに相手の思うつぼなのです。
正当な損害賠償を受けるための対策
治療費を打ち切られて治療を中断していたのでは、保険屋の思うつぼになることが分かったと思います。
ここでは損をしないための対策を教えます。
3つの重要ポイント
- 治療費支給の継続を交渉する
- 無理なら自費でも治療を継続する
- 弁護士に相談する
では、一つずつ説明していきましょう。
１．治療費支給の継続を交渉する
症状固定かどうかは医者が判断すること。
保険屋に迫られたからといって言うことを聞く必要はないのです。
本当に症状があるなら、症状固定の診断はもらわず、治療費の支給継続を交渉してください。
この時、大切なのは主治医の意見を添えてもらうことです。
医師が「まだ治療が必要。症状固定の時期ではない。」と言っているなら、それは何より強力な材料です。
患者一人が感情的に言い立てても効果はないです。
なお、保険会社は医師の見解について嘘を言うこともあります。
医師がそんなことを言っていないのに「先生もそろそろ症状固定だと言っておられたので」とかです。
医師の見解は必ず先生本人に確認しましょう。
２．治療は自費でも継続する
それでも治療費を打ち切られた場合、健康保険に切り替えて自費で治療を継続してください。
打ち切りまでに保険屋が払った治療費は、あくまで「内払い」です。
そこまで払った分で治療費は終わりということでは全然ないのです。
症状固定に至った後に、傷害損害が確定し、正式な損害賠償請求になります。
その時に内払い分を差し引いて治療費を請求することになります。
あなたが自費で払った分も払ってもらえるのです。（全額が100％確実ではないですが）
ただし、過剰・贅沢な治療は認められません。
例えば、相部屋でも大丈夫な症状なのに個室を使った場合、相部屋相当の入院費しか出ません。
また、鍼灸や整体の費用は認めてもらいにくいので、受けるなら最悪は自腹の覚悟で行きましょう。
要するに、後で請求するつもりでどんどん治療費を使うのはNGです。
もう一つ大切なことは、領収証をすべて保存しておくことです。
治療費の本請求の時に必要な証拠になります。
２．弁護士に相談する
損をしないためには、目先の治療費に目を奪われず、損害賠償全体を見据えていくことが必要です。
治療費の問題は全体のごく一部。
損害賠償全体がわかっていないと、一生の大損をします。
例えば、代表的な物だけでも次のようなことがあります。
★後遺障害が残りそうな場合は、できるだけ高い等級を獲得することが重要で、不服があれば即座に申し立てることが必要です。
★驚くべきことに、保険金の相場には安い基準と高い基準があり、無知な人は安い基準で済まされてしまいます。
（詳しくは「自賠責基準と弁護士基準」を参照）
★後遺障害が残る場合、逸失利益は大きな金額になる傾向があります。
計算の仕方次第でどうにでもなる面があるので、緻密な論理構築が増額の勝因です。
しかし、素人がケガをしている身で勉強しても、短期間で精通することなど不可能です。
また、保険会社は素人との交渉に応じず、自分のペースでことを進めます。
感情的に対応してもムダです。
怒ったり、泣いたり、懇願したり、脅したりしても効き目はありません。
プロの保険屋はそんなことは慣れっこなのです。
保険・法律・判例に精通して、一項目ずつ理詰めに交渉しないと勝てません。
そして、いざとなったら訴訟に持ち込む力があってこそ、交渉に応じてくれるのです。
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被害者 |
保険会社の提示額 |
弁護士の交渉結果 |
いくら増えたか？ |
|---|---|---|---|
| 30代会社員 |
110万円 |
825万円 |
715万円 |
| 20代会社員 |
100万円 |
350万円 |
250万円 |
| 40代会社員 |
1,160万円 |
4,800万円 |
3,640万円 |
フリーダイアル： 0120-702-022
ここも交通事故被害が得意分野です。
【代表弁護士】 天野 仁 東京弁護士会所属 登録番号：47669
ホームページ掲載の交渉事例
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被害者 |
保険会社の提示額 |
弁護士の交渉結果 |
いくら増えたか？ |
|---|---|---|---|
| 39歳主婦 |
270万円 |
439万円 |
169万円 |
| 34歳会社員 |
2,000万円 |
4,200万円 |
2,200万円 |
フリーダイアル： 0120-723-019
弁護士費用について
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