症状固定までの損害
けがの治療に関わる損害補償である傷害事故保険金について説明します。
傷害事故損害とは？
傷害事故損害とは、ケガをして治療中に発生する損害のこと。
具体的には下記のような項目です。
- 治療費
- 付添看護費
- 通院交通費
- 休業損害
- 傷害慰謝料
詳しく言うとほかにもありますが、話を簡単にするために割愛します。
上記のような費用は、治療が続いている間は増え続けて確定しません。
完治、または症状固定と診断されて治療が終わった時に初めて確定します。
金額が確定して初めて請求が可能になります。
治療中に支給される治療費は？
治療費の損害賠償請求が治療完了後に行われるものなら、治療中に保険会社が支払ってくれる治療費は何なんでしょうか？
あれは内払い（仮払い）です。
自賠責保険にも「仮渡金」という仮払い制度があります。（以前は、それとは別に「内払い金」という似ているが少し違う制度もありました。2種の内払い制度があったのですが、今は仮渡金だけになりました。）
加害者が任意保険に加入していなかった場合や逃げて行方不明の場合、被害者が相手の自賠責保険にそうした仮払いを請求することができます。
しかし、加害者が任意保険に加入している場合は普通そうせず、任意保険会社の代行に任せます。
それで任意保険会社が内払いしてくれるわけです。
ちなみに任意保険会社に内払いをする義務はなく、打ち切ることも違法ではありません。
内払い金は、症状固定後の本請求の時に差し引いて清算します。
だから、治療費を打ち切られたとしても、それは内払いの停止であって、本請求がなくなったわけではないのです。
まずは保険会社に継続を交渉し、どうしても無理なら健康保険に切り替えて、自費で治療を継続してください。
その分は本請求の時に取り戻せます。
過剰な治療は補償されない
ただし、「後から請求すればいいや」と治療関係費を使いまくるのはNGです。
過剰な、または贅沢な治療は認めてもらえません。
例えば、ケガと関係の薄い検査もこの機会を利用して受けておく、とか。
あるいは、相部屋で十分な症状なのに、個室を使った場合。
この場合、保険金で支払われるのは相部屋相当のお金だけです。
歩けるのにタクシーを使いまくっても、それは自腹に終わります。
治療の中断は最悪の選択
治療が必要なのに、治療費を打ち切られて中断するのは最悪の選択です。
「お金がないから」→後から取り戻せるので何とかしてください。
「相手が払うまで自分は絶対払わない」→相手の思うつぼです。
中断期間が長くなると、交通事故との因果関係が認めてもらえなくなります。
「治療をやめたということは治ったということ。その後、治療を再開しても、その症状の原因は交通事故とは言い切れない。」
そういう解釈になるのです。
再開後の治療費は支払われなくなってしまいます。
さらに後遺障害が残った場合も、後遺障害等級が取れなかったり、軽くなったりして保険金は大幅に減ります。
そして、これこそが保険会社の狙いなのです。
症状固定後の治療費は支払われない
「症状固定で治療費が確定する」というルールの意味をよく考えてみましょう。
これは症状固定以後は治療費が発生しない、つまり治療が不要なはずだ、ということも意味します。
実際には必ずしもそうではない。
時々、障害の残った部位が痛んで通院が必要になる、といったことはあると思います。
しかし、自動車保険の基本的な考え方は、症状固定の前後で損害をきっぱり分けるというものです。
症状固定以後の損害は後遺障害保険金（後遺障害慰謝料、後遺障害逸失利益など）で補償する。
治療費は、事故から症状固定までの損害に関するもので、症状固定以後は関係ない。
傷害損害と後遺傷害損害が二重補償になる部分が出ないよう、そういう原則になっているのです。
だから、基本的に症状固定以後の治療費は支払われません。
例外はあります。
腎臓障害になり、症状固定以降も透析の治療費が認められたケースなどです。
しかし、保険会社は強く抵抗するので、こうした例外を認めさせるには、弁護士の力を借りる必要があります。